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자율방범대원 해촉 요청서

소속:  

직위:  

성명:  

해촉요청 사유:  

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위 자율방범대원의 해촉을 요청합니다.

년 월 일

요청자 : (서명 또는 인)

경찰서장 귀하