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영상녹화물 대출표

형제번호:   형:   확인:  

피의자 또는 피고인:   죄 명:  

대출 목적:  

대출자 직위:   (직위) 성명:   (성명) 서명 또는 인:  

대출 연월일:   개수:  

불능사유:   비고:  

※ 반드시 주임군검사가 확인할 것