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임 의 변 제 청 구 위 임 장

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지방법원 사건번호:  

고등법원 사건번호:  

대법원 사건번호:  

청구 사건의 확정판결액 및 동 금액에 대한 이자의 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다.

년 월 일

위임인 주소:  

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위임인 생년월일:  

(서명 또는 날인)