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일학습병행자격증 발급신청서

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신청인 정보

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자격 취득 사항

자격명:  

합격일:  

근무처 정보

현 근무처명:  

전화번호:  

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일학습병행자격증 유형 선택:  

수첩형 자격명:  

대리 발급 신청(선택 사항)

대리인 성명:  

대리인 생년월일:  

대리인 주소:  

대리인 전화번호:  

첨부 서류: 신분을 증명할 수 있는 서류, 상반신 반명함판 사진 2장

수수료: 산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률 시행규칙 제13조제1항에 따른 수수료

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