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보증보험금 지급 사유 발생확인서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
지급 신청인
성명 생년월일
주소
노무 사무소
사무소 형태 [ ]공인노무사사무소 또는 공인노무사합동사무소 [ ]법인
사무소 명칭 등록(인가)번호
소재지
대표자 성명 생년월일
주소
보험회사명 손해배상금액 원
지급 사유 "공인노무사법 시행령" 제20조의3제1항 후단 및 "공인노무사법 시행규칙" 제12조의3에 따라 위 신청인에게 보증보험금을 지급해야 함을 확인합니다.
한국공인노무사회 회장 : (서명 또는 인)