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교통영향평가 대행실적 증명서
1. 회사개요
교통영향평가 대행자
등록번호:
등록일:
대행자명:
대표자:
소재지:
주사무소:
전화번호:
평가부서:
2. 발급용도
발급용도:
발주사업명:
발주자:
3. 「도시교통정비 촉진법」 및 같은 법 시행규칙에 따른 행정처분 현황 (공고일로부터 1년 이내)
| 연월일 | 제재종류 | 처분기관 | 사유 및 기간 | 용역명 |
|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . |
4. 교통영향평가 수행내역 (공고일로부터 5년 이내 준공된 용역)
| 일련 번호 | 사업 종류 | 사업명 | 사업의 개요 | 발주자 | 사업기간 | 사업일수 | 참여형태 | 평가 종류 | 사업의 코드 | 사업의 규모 | 총대행금액 (백만원) | 실적금액 (백만원) | 지분율(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
「도시교통정비 촉진법 시행규칙」 제13조의4제3항에 따라 귀사의 교통영향평가 대행실적이 위와 같음을 확인합니다.
교통영향평가협회의 장 : (서명 또는 인)