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이 단계 필수 항목: 사건번호, 신청인 성명, 신청인 생년월일, 신청인 주소, 신청인 직업, 피해자와의 관계
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사전 지급 결정서
사건번호:
신청인: 생년월일:
주소: 직업: 관계:
피해자 성명: 생년월일:
피해자 주소: 직업:
사고발생일시: 장소:
가해자 소속: 직위: 성명: 성별:
사고 내용:
사고와 관련되어 받은 금액
| 지급관서 | 액 수 | 일 자 | 배상과의 관계 |
|---|---|---|---|
| . | . | . | . |
배상 내역
| 신청 액 | 신청 액 | 인용 액 |
|---|---|---|
| . | . | . |
상속 비율 지급 액
| 신청인 성명 | 비 율 | 지급 액 |
|---|---|---|
| . | . | . |