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이직자 건강진단 결정 통지서
보내는 사람:
주소: 전화번호:
받는 사람(이름):
주소:
신청한 사람
성명: 생년월일: 주소: 사업장명:
건강진단 대상여부: (비대상 사유: )
건강진단기간: ~ ( 일)
건강진단기관
명칭: 전화번호: 소재지:
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 위와 같이 결정ㆍ통보합니다.
근로복지공단 이사장 : (서명 또는 인)
※ 건강진단대상자로 결정된 경우 지정된 일자에 건강관리수첩(소지자만 해당함), 주민등록증, 인장을 가지고 지정된 건강진단기관에서 진단을 받으시기 바랍니다.