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진폐재해위로금 지급 신청서

진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식]

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리기간: 7일

근로자 정보

성명:   주민등록번호:  

주소:   (전화번호:  )

직종:  

재해발생일:   채용년월일:   퇴직년월일:  

진폐장해등급:   평균임금:  

유족 정보

성명:   주민등록번호:   주소:   휴대전화번호:   관계:  

입금 정보

은행명:   계좌번호:   예금주:  

신청액:  

본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역

근로복지공단 이사장 귀하

행정정보 공동이용 동의서

관계기관 자료 제공 요청 동의서

평균임금산정명세