진폐재해위로금 지급 신청서
진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식]
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리기간: 7일
근로자 정보
성명: 주민등록번호:
주소: (전화번호: )
직종:
재해발생일: 채용년월일: 퇴직년월일:
진폐장해등급: 평균임금:
유족 정보
성명: 주민등록번호: 주소: 휴대전화번호: 관계:
입금 정보
은행명: 계좌번호: 예금주:
신청액:
보상 또는 배상내역
| 수령일자 | 수령금액 | 내역 |
|---|---|---|
| . | . | . |
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역
신청인 : (서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
행정정보 공동이용 동의서
관계기관 자료 제공 요청 동의서
평균임금산정명세
평균임금산정명세
| 채용연월일 | 고용형태 | 임금지급방법 | 총임금액 |
|---|---|---|---|
| . | . | . | . |
진폐재해위로금 지급 신청서
진폐재해위로금 지급 신청서는 '진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙'에 따라 작성됩니다. 고용노동부 산하 근로복지공단에 의해 처리되며, 진폐로 인한 근로자 재해를 위한 보상을 신청하는 양식입니다.
이 서식의 기재 항목
근로자 정보
- 근로자 성명필수
- 주민등록번호필수
- 주소필수
- 전화번호
- 직종필수
- 재해발생일필수
- 채용년월일필수
- 퇴직년월일
- 진폐장해등급필수
- 평균임금필수
유족 정보
- 유족 성명필수
- 유족 주민등록번호필수
- 유족 주소필수
- 유족 휴대전화번호필수
- 유족 관계필수
입금 정보
- 은행명필수
- 계좌번호필수
- 예금주필수
- 신청액필수
보상내역
- 보상 또는 배상내역(수령근거)
임금 명세
- 평균임금산정명세
자주 묻는 질문
어떤 자료를 제출해야 하나요?
가족관계증명서 1부와 사실혼 관계에 대한 증명자료가 필요합니다. 주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 힘들 때 제출합니다.
신청 처리 절차는 어떻게 되나요?
신청서는 근로복지공단 지역본부 또는 지사에서 접수를 받은 후 검토를 거쳐 지급 통지가 이루어집니다.
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