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재결 신청서
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접수번호 접수일 처리일 처리기간
재결
신청인: , 생년월일: , 주소: , 전화번호:
상대방: , 주소: , 전화번호:
손실의 내용: , 비고, 소재지: , 사업의 종류:
손실보상 협의내용
상대방이 결정한 손실보상액:
재결신청인이 산정한 손실액:
협의결과:
재결신청 사유:
「소나무재선충병 방제특별법」 제6조의3 및 같은 법 시행령 제3조의2에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
토지수용위원회 귀하 : (서명 또는 인)