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제2심 청구서
■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의5서식] <개정 2019. 6. 25.>
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일
청 구 인
성 명:
생년월일:
주 소: (전화번호: )
청 구 내 용
사 건 명:
제1심 지방해양안전심판원:
제1심 재결일자 및 재결번호: 재결 제 호
청구사유 이 유:
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제58조 및 같은 법 시행규칙 제21조의4에 따라 위와 같이 제2심을 청구합니다. 년 월 일
청구인 (서명 또는 인)
○○ 지방해양안전심판원 경유
중앙해양안전심판원 귀하
처리절차
청구서 작성 → 경유 → 접수 → 심판ㆍ재결 → 통보
청구인 처리기관 (관할 지방해양안전심판원)
처리기관 (중앙해양안전심판원)
처리기관 (중앙해양안전심판원)
처리기관 (중앙해양안전심판원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]