제2심 청구서

■ 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의5서식] <개정 2019. 6. 25.>

※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일

청 구 인

성 명:  

생년월일:  

주 소:   (전화번호:  )

청 구 내 용

사 건 명:  

제1심 지방해양안전심판원:  

제1심 재결일자 및 재결번호:   재결 제  호

청구사유 이 유:  

「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제58조 및 같은 법 시행규칙 제21조의4에 따라 위와 같이 제2심을 청구합니다. 년 월 일

청구인 (서명 또는 인)

○○ 지방해양안전심판원 경유

중앙해양안전심판원 귀하

처리절차

청구서 작성 → 경유 → 접수 → 심판ㆍ재결 → 통보

청구인 처리기관 (관할 지방해양안전심판원)

처리기관 (중앙해양안전심판원)

처리기관 (중앙해양안전심판원)

처리기관 (중앙해양안전심판원)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]