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특정범죄자 [치료기관] [상담치료기관] 지정 신청서
전자장치 부착 등에 관한 법률 시행령 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의3제1항에 따라 특정범죄자를 치료 및 상담치료할 수 있는 기관으로 지정 신청합니다.
신청인 성명 (대표자): 생년월일: 법인명: 법인등록번호: 주소: 특정범죄 대상: 기관의 개요: 명칭: 소재지: 치료 방법: 기관의 시설 및 설비: 치료 또는 교정 프로그램 담당자 수: 연간 가능 인원: 첨부 서류: 위와 같이 특정범죄자를 치료 또는 상담 치료할 수 있는 기관으로 지정하여 주시기 바랍니다. 법무부장관 귀하