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보안관찰처분면제결정신청서송부

아래 사람의 보안관찰처분면제결정신청서와 관계서류를 송부합니다.

신청인

1. 주 거:  

2. 직 업:  

3. 주 민 등 록 번 호:  

4. 성 명:  

5. 생 년 월 일:  

6. 거소제공:  

7. 결 정 일:  

8. 시설명 및 소재지:  

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.