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이 단계 필수 항목: 성명(법인은 법인 명칭), 생년월일(법인은 법인등록번호), 제조(영업)소의 명칭, 전화번호, 제조(영업)소의 소재지
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수시동반심사 승인(변경승인)서
신청인
성명(법인은 법인 명칭):
생년월일(법인은 법인등록번호):
제조(영업)소의 명칭:
전화번호:
제조(영업)소의 소재지: (우편번호: )
품목기준코드 또는 제품 명칭 (제품명, 품목명, 모델명):
의료제품의 분류:
적용 대상 질병 또는 상해:
주성분 또는 구성성분:
심사 항목:
승인(변경승인)여부 및 세부 승인 내용:
관련 법령. 「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항ㆍ제5항에 따라 수시동반심사를 승인(변경승인)합니다.
식품의약품안전처 장 직인