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이 단계 필수 항목: 성명 (한글), 주민등록번호, 주민등록 주소, 실제 거주지

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(기본, 변경) 신상정보 제출서

※ 뒤쪽의 제출 안내를 참고하시기 바라며, 해당되는 곳에 표시하시기 바랍니다.

성명 (한글):   (한자):  

주민등록번호:   외국인 경우 국적 및 여권번호:  

주민등록 주소:  

실제 거주지:  

직업:   직장명:   직장 주소:  

주거지 전화번호:   휴대전화 번호:   그 밖의 전화번호:   전자우편주소:  

신체정보 - 키:  cm 몸무게:  kg

소유 차량 등록번호:  

변경 사유 및 내용:  

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제43조에 따라 신상정보를 제출합니다.

등록대상자 : (서명 또는 인)

제출하는 곳: 주소지 또는 거주지를 관할하는 경찰관서의 장. 수감자는 교정시설 또는 치료감호시설의 장에 제출.