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이 단계 필수 항목: 의료기관 명칭, 의료기관 종류, 요양기관 번호, 주소, 전화번호, 대표자 성명, 면허번호, 개설 전문과목, 허가 병상 수
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중앙심뇌혈관질환센터 지정신청서
『심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률』 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 중앙심뇌혈관질환센터의 지정을 신청합니다. 신청기관 정보:
의료기관 명칭: 의료기관 종류: 요양기관 번호: 주소: 전화번호:
대표자 성명: 면허번호: 개설 전문과목: 허가 병상 수:
센터 정보: 중앙심뇌혈관질환센터 대표자 성명: 중앙심뇌혈관질환센터 면허번호:
기타 정보: 실무자 성명: 실무자 전화번호:
신청일: 신청인 서명 또는 인: 보건복지부장관 귀하
첨부서류: 1. 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 2. 인력 운용 현황 3. 사업운영계획서