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혁신의료기기소프트웨어 임상시험 실시상황 보고서
「의료기기산업 육성 및 혁신의료기기 지원법」 제24조제8항 및 「혁신의료기기 지원 및 관리 등에 관한 규칙」 제14조제1항에 따라 위와 같이 혁신의료기기소프트웨어의 임상시험 실시상황을 보고합니다.
식품의약품안전처장(임상시험 심사위원회) 귀하
보고인: , 대표자:
소재지:
임상시험계획 제목:
임상시험계획 승인번호: , 승인일자:
의료기기 명칭: , 분류번호:
임상시험기관: , 전화번호:
임상시험기관 소재지:
임상시험 심사위원회: , 전화번호:
위원장 및 위원 구성 개요:
임상시험 대상자 수:
임상시험 기관별 참여 대상자 수
| 기관명 | 참여 대상자 수 |
|---|---|
| . | . |
임상시험 기관별 완료 대상자 수
| 기관명 | 완료 대상자 수 |
|---|---|
| . | . |
임상시험 기관별 전년대비 대상자 수 증감 현황
| 기관명 | 대상자 수 증감 |
|---|---|
| . | . |
임상시험 기관별 완료 예정일
| 기관명 | 완료 예정일 |
|---|---|
| . | . |
비고:
보고인 성명: , (서명 또는 인: )
담당자 성명: , (서명 또는 인: )
담당자 전화번호:
년 월 일