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이 단계 필수 항목: 신청인 성명, 신청인 생년월일, 신청인 주소
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배상신청서
아래 내용을 기재하여 국가배상신청에 관한 서류를 제출합니다.
신청인 정보
성명: 생년월일:
주소: 전화번호:
직업: 피해자와의 관계:
대리인 정보
성명: 생년월일:
주소: 전화번호:
피해자 정보
성명: 생년월일:
주소: 직업: 기왕의 신체상해:
사고 개요
발생일시: 발생장소: 가해자 소속 및 성명:
사고내용:
신청 액
요양비: 장례비:
휴업배상: 위자료:
장해배상: 재산손해: 유족배상:
기타: 합계:
관련하여 이미 지급받은 금액
| 금액 | 지급일자 | 지급자 |
|---|---|---|
| . | . | . |
사전 지급 신청 액
| 금액 | 사유 |
|---|---|
| . | . |
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 합니다.