배상신청서
아래 내용을 기재하여 국가배상신청에 관한 서류를 제출합니다.
신청인 정보
성명: 생년월일:
주소: 전화번호:
직업: 피해자와의 관계:
대리인 정보
성명: 생년월일:
주소: 전화번호:
피해자 정보
성명: 생년월일:
주소: 직업: 기왕의 신체상해:
사고 개요
발생일시: 발생장소: 가해자 소속 및 성명:
사고내용:
신청 액
요양비: 장례비:
휴업배상: 위자료:
장해배상: 재산손해: 유족배상:
기타: 합계:
관련하여 이미 지급받은 금액
| 금액 | 지급일자 | 지급자 |
|---|---|---|
| . | . | . |
사전 지급 신청 액
| 금액 | 사유 |
|---|---|
| . | . |
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 합니다.
배상신청서
This form is used for applying for compensation under the State Compensation Act. It outlines the applicant's details, accident summary, requested amount, and attached documents required for the processing of the claim.
이 서식의 기재 항목
applicant_info
- 신청인 성명필수
- 신청인 생년월일필수
- 신청인 주소필수
- 신청인 전화번호
- 신청인 직업
- 피해자와의 관계
delegation_info
- 대리인 성명
- 대리인 생년월일
- 대리인 주소
- 대리인 전화번호
victim_info
- 피해자 성명필수
- 피해자 생년월일필수
- 피해자 주소필수
- 피해자 직업
- 기왕의 신체상해
accident_summary
- 사고 발생일시필수
- 사고 발생장소필수
- 가해자 소속 및 성명필수
- 사고내용필수
claim
- 신청 액 합계필수
- 요양비
- 장례비
- 휴업배상
- 위자료
- 장해배상
- 재산손해
- 유족배상
- 기타
- 관련하여 이미 지급받은 금액
- 사전 지급 신청 액
agreement
- 행정정보 공동이용 동의여부필수
자주 묻는 질문
해당 서식은 어디에 제출해야 하나요?
신청인의 주소지·소재지 또는 배상원인 발생지를 관할하는 지구배상심의회에 제출해야 합니다.
대리인 신청이 가능한가요?
네, 대리인이 신청할 수 있으며 위임장을 함께 제출해야 합니다.
별도의 첨부 서류가 필요한가요?
신청 유형에 따라 요양비 증명서, 소득 증명서 등 다양한 서류가 필요할 수 있습니다.
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