사건 정보 정보를 입력하세요

동의 및 청구서, 배상금지급청구위임장

1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의가 없습니다.

2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받으려고 합니다.

3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 아니하겠습니다.

사건번호:   결정일자:  

신청인

성 명 :   생년월일 :   주소 :   피해자와의 관계 :  

피해자

성 명 :   주소 :  

가해자

성 명 :   주소 :  

지급방법

계좌입금: 은 행 명:   계좌번호:   예 금 주:  

직접지급: 지출관으로부터 직접 수령

년 월 일:   청구인 (서명 또는 인) 전화번호: