동의 및 청구서, 배상금지급청구위임장
1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의가 없습니다.
2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받으려고 합니다.
3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 아니하겠습니다.
사건번호: 결정일자:
신청인
성 명 : 생년월일 : 주소 : 피해자와의 관계 :
피해자
성 명 : 주소 :
가해자
성 명 : 주소 :
지급방법
계좌입금: 은 행 명: 계좌번호: 예 금 주:
직접지급: 지출관으로부터 직접 수령
년 월 일: 청구인 (서명 또는 인) 전화번호:
배상금지급청구위임장
| 성명 | 직업 | 생년월일 | 전화번호 | 주소 | 피해자와의 관계 |
|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . |
동의 및 청구서, 배상금지급청구위임장
국가배상법 시행규칙에 근거한 동의 및 청구서와 배상금지급청구위임장 서식입니다. 손해배상에 관한 청구 및 동의 절차를 명확히 하기 위해 사용됩니다.
이 서식의 기재 항목
사건 정보
- 사건번호필수
- 결정일자필수
신청인 정보
- 신청인 성명필수
- 신청인 생년월일필수
- 신청인 주소필수
- 피해자와의 관계필수
피해자 정보
- 피해자 성명필수
- 피해자 주소필수
가해자 정보
- 가해자 성명필수
- 가해자 주소필수
지급 방법
- 지급방법필수
- 은행명— 계좌입금을 선택한 경우 필수 입력
- 계좌번호— 계좌입금을 선택한 경우 필수 입력
- 예금주— 계좌입금을 선택한 경우 필수 입력
기본 정보
- 청구일필수
- 전화번호필수
위임장
- 배상금지급청구위임장
자주 묻는 질문
신청인이 여러 명일 경우 어떻게 작성하나요?
신청인이 여러 명일 경우 배상금지급청구위임장 목록에 각자의 정보를 추가합니다.
계좌입금 정보를 입력해야 하나요?
지급을 계좌입금으로 선택한 경우 은행명, 계좌번호, 예금주 정보를 반드시 입력해야 합니다.
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