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보상금 동의 및 지급 청구서
신청인은 '내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법' 제11조제1항에 따라 보상금 지급 결정에 동의하고, 보상금을 받고자 합니다.
결정번호: 제 호 결정일:
결정주문
신청인
성명(법인명): 생년월일(사업자등록번호): 주소: 전화번호: 휴대전화번호:
대리인
성명(법인명): 생년월일(사업자등록번호): 신청인과의 관계 의: 전화번호: 휴대전화번호:
지급계좌
예금주: 은행명: 계좌번호: 신청금액:
신청인 (서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
첨부서류 1. 신청인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서나 전자본인서명확인서 발급증 1부 2. 신청인의 보상금 입금계좌통장 사본 1부