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배상결정서
국가배상법 시행규칙에 따라 본부 및 특별배상심의회에서 사용하는 서식입니다.
사건번호:
신청인 정보
성명: 생년월일:
주소: 직업: 피해자와의 관계:
대리인:
사고상황
피해자 성명: 피해자 생년월일:
피해자 주소: 피해자 직업:
사고발생일시: 사고발생장소:
가해자 소속: 직위: 성명: 성별:
사고내용:
배상 책임:
국가/지자체 과실상계: 손익상계: 손익상계 비율:
사고와 관련하여 받은 금액
| 내역 | 지급관서 | 액수 | 일자 |
|---|---|---|---|
| . | . | . | . |
사 전 지 급 금 액
사전 지급 금액
| 항목 | 금액 | 지급 여부 |
|---|---|---|
| . | . | . |
배 상 액 인 용 내 역
배상 내역
| 배상 항목 | 신청 액 | 인용 액 |
|---|---|---|
| . | . | . |
상 속 비 지 급 액
상속비 지급액
| 수취인 | 비율 | 지급 액 |
|---|---|---|
| . | . | . |