배상결정서

국가배상법 시행규칙에 따라 본부 및 특별배상심의회에서 사용하는 서식입니다.

사건번호:

신청인 정보

성명: 생년월일:

주소: 직업: 피해자와의 관계:

대리인:

사고상황

피해자 성명: 피해자 생년월일:

피해자 주소: 피해자 직업:

사고발생일시: 사고발생장소:

가해자 소속: 직위: 성명: 성별:

사고내용:

배상 책임:

국가/지자체 과실상계: 손익상계: 손익상계 비율:

사고와 관련하여 받은 금액

내역	지급관서	액수	일자
.	.	.	.

사 전 지 급 금 액

사전 지급 금액

항목	금액	지급 여부
.	.	.

배 상 액 인 용 내 역

배상 내역

배상 항목	신청 액	인용 액
.	.	.

상 속 비 지 급 액

상속비 지급액

수취인	비율	지급 액
.	.	.

배상결정서

무료최종 업데이트 2022-02-07국가배상법 시행규칙 (2022)

국가배상법 시행규칙에 따른 배상결정서 양식입니다. 본부 및 특별배상심의회에서 사용됩니다.

작성 시작하기

빈 양식 PDF 빈 양식 DOCX

이 서식의 기재 항목

사건정보

사건번호필수

신청인 정보

신청인 성명필수
신청인 생년월일필수
신청인 주소필수
신청인 직업
피해자와의 관계
대리인

사고정보

피해자 성명필수
피해자 생년월일필수
피해자 주소필수
피해자 직업
사고발생일시필수
사고발생장소필수
가해자 소속필수
가해자 직위
가해자 성명필수
가해자 성별필수
사고내용필수

배상정보

배상 책임필수
국가/지자체 과실상계 여부필수
손익상계 여부필수
손익상계 비율
사고와 관련하여 받은 금액
사전 지급 금액
배상 내역필수
상속비 지급 금액

자주 묻는 질문

배상결정서는 무엇인가요?

배상결정서는 사고와 관련된 배상 책임을 결정하고 신청자에게 금액을 산정하여 통지하는 문서입니다.

어떤 기관에서 배상결정서를 사용하나요?

본부 및 특별배상심의회에서 사용되는 공식 문서입니다.

배상내역에 어떤 정보가 포함되나요?

요양비, 휴업배상, 장해배상, 유족배상, 장례비, 재산손해, 위자료 등의 항목이 포함됩니다.

사고 관련 지급 금액은 어떻게 작성하나요?

지급 내역, 지급 기관, 금액, 날짜 등의 정보를 표 형식으로 작성합니다.

배상 책임의 기준은 무엇인가요?

사고의 원인과 관련된 증거 및 법적 판단에 따라 배상 책임이 결정됩니다.