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수시동반심사 승인(변경승인) 신청서

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접수번호 접수일 처리기간 20일

신청인

성명(법인은 법인 명칭):  

생년월일(법인은 법인등록번호):  

주소:  

품목기준코드 또는 제품 명칭:  

의료제품의 분류:  

적용 대상 질병 또는 상해:  

주성분 또는 구성성분:  

의약품등 수시동반심사 신청사항

심사 범위:  

의료기기 수시동반심사 신청사항

의료기기 심사 범위:  

담당자 성명:  

담당자 전화번호:  

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제8조제1항, 제2항 후단 및 같은 법 시행규칙 제10조제2항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 수시동반심사 승인(변경승인)을 신청합니다.

첨부서류