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이 단계 필수 항목: 청구인 성명(명칭), 청구인 생년월일(등록번호), 청구인 주소, 청구인 전화번호 또는 휴대전화번호
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범죄피해재산 환부청구서
범죄피해재산 환부절차번호 년 제 호
청구인 성명(명칭): , 생년월일(등록번호):
주소: , 전화번호 또는 휴대전화번호: , 전자우편:
대표자 성명: , 연락처(휴대전화) 또는 전자우편:
(포괄승계인인 경우) 피해자의 성명: , 승계사유 및 연월일:
대리인 성명: , 생년월일: , 주소:
전화번호 또는 휴대전화번호: , 전자우편:
범죄피해 재산 가액: , 반환 또는 배상의 연월일: , 반환 또는 배상액:
공제대상 합계액: , 환부청구재산 및 그 가액:
계좌 명의자: , 은행명: , 계좌번호:
위와 같이 범죄피해재산의 환부를 청구합니다.
청구인 : (서명 또는 인)
첨부서류 안내 :
행정정보 공동이용 동의서 :