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범죄경력조회 동의서
본인은 가사서비스 제공기관에 만 12세 이하 아동의 보호·양육을 포함한 가사서비스를 제공하는 가사근로(예정)자로서, 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항 각 호 외의 부분 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따른 범죄경력조회에 동의합니다.
○○시·도경찰청장(경찰서장) 귀하
동의자 목록
| 일련번호 | 성명 (외국인은 영문 작성) | 주민등록번호 (외국인은 외국인등록번호 및 국적) | 연락처 (휴대전화번호) | 동의자 서명 |
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