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특정범죄자 [ ]치료기관 [ ]상담치료기관 지정사항 변경신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
성 명: ( 대 표 자 ) 생년월일: 법 인 명: 법인등록번호: 주소: (전화번호: )
기관 명칭: 기관 소재지: 변경 연월일: 변경 사항 구 분:
| 구분 | 변경 전 |
| 기관장 성명 | |
| 기관장 생년월일 | |
| 소재지 | |
| 연간 치료ㆍ상담치료 가능 인원 |
「전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙」 제10조의3제5항에 따라 [ ]기관장, [ ]명칭, [ ]소재지, [ ]대상 특정 범죄, [ ]치료ㆍ교정프로그램 담당자, [ ]연간 치료ㆍ상담치료 가능 인원의 변경을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 법무부장관 귀하 첨부서류 뒤쪽 참조 수수료 없음 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]