수급권자 정보 정보를 입력하세요
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사망(경위)신고서
국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
연계급여 수급권자
성명:
주민등록번호:
사망일시:
※ 연계노령연금 수급권자가 사망한 경우에만 적어 주십시오.
사망장소:
사망의 원인된 질병, 부상:
사망경위:
제3자 가해
성 명:
주민등록번호:
주 소:
전화/휴대전화:
합의사항:
신고인
성명:
주민등록번호:
전화번호:
휴대전화:
관계:
주소:
신고인 : (서명 또는 인)