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재결신청서
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접수번호 접수일 처리기간 120일
신청인 성명: 생년월일: 주소:
상대방 성명(기관명): 주소:
신청내용 사업의 종류: 손실 발생의 사실: 손실보상액과 그 내역: 협의의 경과: 그 밖의 필요한 사항:
「지진ㆍ화산재해대책법」 제25조제3항 및 같은 법 시행령 제15조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
관할 토지수용위원회 위원장 귀하