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신고서

※ 이 신고서는 전자장치 부착 및 보호관찰 명령과 관련된 정보를 보고하는 용도로 사용됩니다. 신고한 내용은 외부에 유출되지 않으며, 부착명령ㆍ보호관찰명령을 받은 사람에 대한 지도ㆍ감독의 목적으로만 사용됩니다.

성명:   주민등록번호:  

외국인의 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호:  

판결(결정)기관:  , 판결(결정)일자:  , 판결(결정)내용:  

부착명령 기간:  , 보호관찰 기간:  , 약물치료 기간:  , 신상공개 기간:  

주소ㆍ연락처:  , 실제 거주지 연락처:  , 휴대전화번호:  , 문자서비스 동의:  , 기타 연락처:  

직업:  , 직장명:  , 직장주소:  

죄명:  

직업 상세사항:  

학력 상세사항:  

종교ㆍ취미:  

자격증:  

가족 및 경제상태:  

음주 및 흡연 관련:  

약물 경험 관련:  

가출 관련:  

신체특징:  

범행관련 상세사항:  

가족(동거인 포함):  

공범:  

주변인물:  

주요 경력:  

귀하에게 영향을 줄 수 있는 항목:  

약도:  

법적 근거. 전자장치 부착 등에 관한 법률 제14조제2항 또는 제21조의6에 따라 신고합니다.