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응급진료 연장 신청서

※ 어두운 칸( )은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

전상: [ ] 예 [ ] 아니오

군경등: [ ] 예 [ ] 아니오

성명:  

생년월일:  

보훈번호:  

주소:  

전화번호: (자택)   (휴대폰)  

입원일:  

연장기간:   부터   까지

진료병원:  

진료과목:  

진단명:  

연장 사유:  

담당 의사 성명:   면허번호:  

제13조제2항. 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.