응급진료 연장 신청서
※ 어두운 칸( )은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
전상: [ ] 예 [ ] 아니오
군경등: [ ] 예 [ ] 아니오
성명:
생년월일:
보훈번호:
주소:
전화번호: (자택) (휴대폰)
입원일:
연장기간: 부터 까지
진료병원:
진료과목:
진단명:
연장 사유:
담당 의사 성명: 면허번호:
제13조제2항. 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
신청인 : (서명 또는 인)
지방보훈청장 : (서명 또는 인)
보훈지청장 : (서명 또는 인)
제주특별자치도지사 : (서명 또는 인)
응급진료 연장 신청서
'응급진료 연장 신청서'는 국가보훈대상자의 의료지원 연장을 신청하기 위한 양식으로, '국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙' 제13조에 근거합니다. 이 서식은 국가보훈부의 관리 하에 처리됩니다.
이 서식의 기재 항목
신청인 정보
- 성명필수
- 생년월일필수
- 보훈번호필수
- 주소필수
- 전화번호(자택)
- 전화번호(휴대폰)
진료 정보
- 입원일필수
- 연장기간 시작일필수
- 연장기간 종료일필수
- 진료병원필수
- 진료과목필수
- 진단명필수
- 연장 사유필수— 보훈병원 등으로 옮겨 진료를 받게 하는 경우 환자의 상태가 심각하게 악화될 것으로 예측되는 등 응급진료 기간의 연장이 필요하다는 내용이 포함되어야 합니다.
- 담당 의사 성명필수
- 면허번호필수
자주 묻는 질문
연장 신청 사유는 무엇을 포함해야 하나요?
환자의 상태가 심각하게 악화될 것으로 예측되는 경우 등을 포함하여야 합니다.
어떤 문서가 필요한가요?
의사의 서명 또는 인이 포함된 신청서 입니다.
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