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이 단계 필수 항목: 신청인 성명, 신청인 직업, 신청인 생년월일, 피해자와의 관계, 신청인 주소, 신청인 전화번호
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요양비, 장례비, 수리비 사전지급신청서
접수번호 접수일자 처리기간
신 청 인
성 명: 직 업: 생년월일: 피해자와의 관계: 주 소: 전화번호:
피 해 자
성 명: 생년월일: 주 소: 직 업:
가 해 자
성 명: 소 속: 직 위:
신청금액
요양비 원 장례비 원 수리비 원 합 계 원
신청이유:
사고개요:
신청일: 신청인 성명 (서명 또는 인):
○○지구배상심의회 위원장 귀하