요양비, 장례비, 수리비 사전지급신청서
접수번호 접수일자 처리기간
신 청 인
성 명: 직 업: 생년월일: 피해자와의 관계: 주 소: 전화번호:
피 해 자
성 명: 생년월일: 주 소: 직 업:
가 해 자
성 명: 소 속: 직 위:
신청금액
요양비 원 장례비 원 수리비 원 합 계 원
신청이유:
사고개요:
신청일: 신청인 성명 (서명 또는 인):
○○지구배상심의회 위원장 귀하
(요양비, 장례비, 수리비) 사전지급신청서
이 서식은 국가배상법 시행규칙에 따라 요양비, 장례비, 수리비의 사전 지급을 요청하는 신청서입니다. 법무부 소관 하에 작성됩니다.
이 서식의 기재 항목
신청인 정보
- 신청인 성명필수
- 신청인 직업필수
- 신청인 생년월일필수
- 피해자와의 관계필수
- 신청인 주소필수
- 신청인 전화번호필수
피해자 정보
- 피해자 성명필수
- 피해자 생년월일필수
- 피해자 주소필수
- 피해자 직업필수
가해자 정보
- 가해자 성명필수
- 가해자 소속필수
- 가해자 직위필수
신청금액
- 요양비필수
- 장례비필수
- 수리비필수
- 합계필수
신청이유
- 신청이유필수
- 사고개요필수
기타
- 신청일필수
- 신청인 서명필수
자주 묻는 질문
신청서 제출 후에는 어떻게 진행되나요?
신청서가 접수된 후 지구배상심의회에서 조사 및 결정을 거쳐 통보됩니다.
서식 작성 시 유의사항은 무엇인가요?
필수 항목을 빠짐없이 기재하고, 관련 증빙 서류를 함께 제출해야 합니다.
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