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무상 제공 승인서
신청인
업체명:
제품명(명칭):
의료제품의 분류:
무상 제공 계획
사용목적(대상 질환 포함):
대상 환자 또는 지원대상:
환자별 투여방법ㆍ투여량:
제공계획 및 총제공물량:
제공장소:
제공기간:
추가 계획
제공 종료 후 환자 등에 대한 지원계획:
제공 결과 보고 계획:
승인조건:
비고:
공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법 시행규칙. 관련 법령 : 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제2항에 따라 승인함.