무상 제공 승인서

신청인

업체명:  

제품명(명칭):  

의료제품의 분류:  

무상 제공 계획

사용목적(대상 질환 포함):  

대상 환자 또는 지원대상:  

환자별 투여방법ㆍ투여량:  

제공계획 및 총제공물량:  

제공장소:  

제공기간:  

추가 계획

제공 종료 후 환자 등에 대한 지원계획:  

제공 결과 보고 계획:  

승인조건:  

비고:  

공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법 시행규칙. 관련 법령 : 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제2항에 따라 승인함.