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건강진단 비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리기간: 7일
건강진단 기관
의료기관명: 기관코드:
대표자: 전화번호:
소재지:
청구 내용
청구금액: 건수:
입금계좌
은행명: 계좌번호: 예금주:
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)
수령일자: 수령금액: 보상 또는 배상내역:
위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제27조에 따라 위와 같이 청구합니다.
건강진단기관명 : (서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 : (서명 또는 인)
첨부서류: 건강진단 실시 명세서 (별지 제18호서식) 1부.
수수료: 없음
처리절차: 청구서 작성 è 접수 è 확인검토 è 결재 è 지급통보
청구인, 근로복지공단, 근로복지공단, 근로복지공단