건강진단 비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리기간: 7일
건강진단 기관
의료기관명: 기관코드:
대표자: 전화번호:
소재지:
청구 내용
청구금액: 건수:
입금계좌
은행명: 계좌번호: 예금주:
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)
수령일자: 수령금액: 보상 또는 배상내역:
위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제27조에 따라 위와 같이 청구합니다.
건강진단기관명 : (서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 : (서명 또는 인)
첨부서류: 건강진단 실시 명세서 (별지 제18호서식) 1부.
수수료: 없음
처리절차: 청구서 작성 è 접수 è 확인검토 è 결재 è 지급통보
청구인, 근로복지공단, 근로복지공단, 근로복지공단
건강진단 비용 청구서
This form is used to claim the costs of health examinations under the Enforcement Rules of the Act on the Prevention of Pneumoconiosis and Protection of Pneumoconiosis Workers. It requires detailed information about the medical institution conducting the examination and the billing details.
이 서식의 기재 항목
health_examination_institution
- 의료기관명필수
- 기관코드필수
- 대표자필수
- 전화번호필수
- 소재지필수
claim_details
- 청구금액필수
- 건수필수
payment_details
- 은행명필수
- 계좌번호필수
- 예금주필수
compensation_details
- 수령일자
- 수령금액
- 보상 또는 배상내역
자주 묻는 질문
청구서에 첨부해야 할 서류는 무엇인가요?
건강진단 실시 명세서 (별지 제18호서식) 1부를 첨부해야 합니다.
청구금액 처리기간은 얼마나 걸리나요?
처리기간은 접수일로부터 7일입니다.
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