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건강관리수첩 발급 신청서
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접수번호 접수일 처리기간: 7일
구 분
[ ] 최초발급
[ ] 재발급 ( [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 여백없음 [ ] 정정 [ ] 기타)
신청인 (근로자)
성명 주민등록번호
주소 (전화번호: )
진폐관리 구분 관리구분 판정일자 건강진단기관 비고
분진작업 경력
| 사업장명 | 소재지 | 대표자 | 업종 | 근무직종 | 근무기간 |
|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . |
본 재해와 동일한 사유로 '민법', 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)
수령일자 수령금액 보상 또는 배상내역(수령근거)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일 사업장명 전화번호: 소재지 사업주 (서명 또는 인)
'진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙' 제32조에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 휴대전화 :
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류 증명사진 1장 수수료 없음
처리절차 신청서 작성 è 접수 è 확인ㆍ검토 è 결재 è 수첩 발급 è 교부 신청인 근로복지공단 근로복지공단 근로복지공단 근로복지공단