건강관리수첩 발급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호 접수일 처리기간: 7일
구 분
[ ] 최초발급
[ ] 재발급 ( [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 여백없음 [ ] 정정 [ ] 기타)
신청인 (근로자)
성명 주민등록번호
주소 (전화번호: )
진폐관리 구분 관리구분 판정일자 건강진단기관 비고
분진작업 경력
| 사업장명 | 소재지 | 대표자 | 업종 | 근무직종 | 근무기간 |
|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . |
본 재해와 동일한 사유로 '민법', 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)
수령일자 수령금액 보상 또는 배상내역(수령근거)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일 사업장명 전화번호: 소재지 사업주 (서명 또는 인)
'진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙' 제32조에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 휴대전화 :
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류 증명사진 1장 수수료 없음
처리절차 신청서 작성 è 접수 è 확인ㆍ검토 è 결재 è 수첩 발급 è 교부 신청인 근로복지공단 근로복지공단 근로복지공단 근로복지공단
건강관리수첩 발급 신청서
이 서식은 '진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙'에 따라 진폐근로자가 건강관리수첩 발급을 신청할 때 사용됩니다. 신청인은 자신의 인적사항과 분진작업 경력을 작성하여 제출합니다.
이 서식의 기재 항목
신청 정보
- 구분필수
- 재발급 사유
신청인 정보
- 신청인 성명필수
- 주민등록번호필수
- 주소필수
- 전화번호
진폐관리 정보
- 관리구분
- 판정일자
- 건강진단기관
- 비고
분진작업 경력 정보
- 분진작업 경력
보상 내역
- 수령일자
- 수령금액
- 보상 또는 배상내역
자주 묻는 질문
신청 시 필요한 준비물은 무엇인가요?
증명사진 1장을 제출하셔야 하며 수수료는 없습니다.
건강관리수첩 발급 신청은 어디서 하나요?
근로복지공단을 통해 신청할 수 있습니다.
발급 소요 시간은 얼마나 걸리나요?
정상적으로 처리될 경우 7일이 소요됩니다.
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물품대금·용역대금을 지급하지 않는 상대방에게 지급을 최고(催告)하는 내용증명 양식입니다. 발송 사실과 내용을 우체국이 증명해 이후 법적 절차의 증거가 됩니다.
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