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(의약품, 의료기기) 수입 승인신청서

□ 의약품 수입 승인신청서 □ 의료기기 □에 √를 표시하시기 바랍니다.

처리기간: 14일

○ 신청인에 관한 사항

성명(대표자):  

업소명:  

업허가번호:  

주소:  

전화번호:  

FAX:  

○ 의료연구개발용

제품 종류:  

제조업체명:  

제조국:  

소재지:  

H.S. 부호 (의약품만 해당):  

제품명:  

규격:  

용도:  

수량:  

단위:  

총 금액:  

단가:  

「첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법」 제23조제2항, 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제4항, 제5조제4항에 따라 의료연구개발용 의약품 또는 의료기기의 수입 승인을 신청합니다.

신청일:  

※ 구비서류 : 연구 또는 시험 계획서