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배상결정에 대한 부동의서

사건번호:  

신청인 성명:   생년월일:   주소:   대리인 변호사:  

본인은 위 사건에 대한 귀하의 배상결정통지서를   수령하였음

본인은 동 배상결정에 불복하여 동의하기를 거절함

본인은 본 사건에 대하여 국가를 상대로 법원에 손해배상청구소송을 ( )

현재 소송 지원 번호: