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혁신의료기기 지정 신청서
접수번호 접수일시 처리기간 30일
신청인:
생년월일:
주소:
제조업체:
업 허가번호:
소재지:
혁신의료기기군 종류:
혁신의료기기 명칭:
혁신의료기기 지정을 신청합니다.
신청인 성명: (서명)
담당자 성명: (서명)
담당자 전화번호:
첨부서류 1. 개발경위에 관한 자료 2. 사용목적에 관한 자료 3. 작용원리에 관한 자료 4. 사용방법에 관한 자료 5. 성능에 관한 자료 6. 국내외 유사제품의 사용 현황에 관한 자료 7. 혁신의료기기에 해당함을 입증하는 요약자료
수수료: 없음