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혁신의료기기 단계별 심사 변경 신청서
「혁신의료기기 지원 및 관리 등에 관한 규칙」 제22조제3항 후단에 따라, 아래와 같이 혁신의료기기 단계별 심사의 승인 사항에 대한 변경을 신청합니다.
신청인 정보
성명:
생년월일:
주소:
제품 정보
제조(수입)업체 명칭:
업 허가번호:
소재지:
혁신의료기기 명칭:
분류번호:
변경 내용
승인 사항:
변경 사항:
변경 사유:
신청인 성명 (서명 또는 인): {{applicant_signature}} : (서명 또는 인)
담당자 성명 (서명 또는 인): {{representative_signature}} : (서명 또는 인)
담당자 전화번호: {{representative_phone}} : (서명 또는 인)