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조사결과보고서

담당간사 (서명 또는 인)

사건번호:   배심 년:   제:   호 사고유형:  

신 청 인

성명:  

피 해 자

성명:   성별:  

생년월일:   (만   세)

직업:  

신청내역:  

신청원인:  

조사결과

1. 배상책임 성립여부:  

2. 배상범위:  

간사의견:  

비 고