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순직 요건 관련 사실 확인서
■ 국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식]
제 호
사망자
성명: 군번: 생년월일:
주소:
소속:
입대(임용) 연월일:
사망 장소: 사망 연월일:
사망 원인 및 원인이 된 질병ㆍ부상명:
유족
대표
사망자와의 관계: 성명: 생년월일:
주소: (전화번호: , 이메일: )
사망 경위:
확인자
소속 직위 직급 성명
(서명 또는 인)
「국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률」 제5조제2항 및 같은 법 시행령 제8조제2항에 따라 위 사실을 확인합니다. 년 월 일
한국국제협력단 이사 장 직인