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연계노령유족연금 지급 청구서
국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 제3조제2호에 따라 연계노령유족연금의 지급을 청구합니다.
청구인 정보
성명: 주민등록번호: 주소: 전화번호: 전자우편주소: 사망자와의 관계:
지급 계좌번호:
사망자 정보
성명: 주민등록번호: 사망일:
| 번호 | 성명 |
부양가족연금 지급대상자
| 번호 | 성명 | 주민등록번호 | 사망자와의 관계 |
|---|---|---|---|
| . | . | . | . |
업무상 재해 여부: 재해보상금 수령 여부: 제3자 가해 여부: 손해배상금 수령 여부:
대리인 정보
성명: 주민등록번호: 전화번호: 청구인과의 관계: 주소:
청구인 : (서명 또는 인)
기관장 : (서명 또는 인)